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DATI RICHIEDENTE Cognome* Nome* Data di Nascita* GG  ---- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 MM  ---- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 AAAA  ---- 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 Codice Fiscale* Numero telefono abitazione Numero cellulare 1 Numero cellulare 2 Email DATI ESERCIZIO Denominazione Esercizio* Natura Giuridica Esercizio ---- DITTA INDIVIDUALE S.R.L. S.A.S. S.N.C. S.P.A. Tipologia Esercizio ---- ALBERGO BAR CARTOLERIA CIRCOLO PRIVATO BAR CON LICENZA TABACCHI BAR CON PATENTINO TABACCHI EDICOLA AUTOGRIL AGENZIA SCOMMESSE INTERNET POINT BANCO LOTTO GD/DO RICEVITORIA SALA GIOCHI TABACCHI ALTRI Tipologia Esercizio Altro Partita Iva Codice Fiscale Società Provincia* ---- AG AL AN AO AP AQ AR AT AV BA BG BI BL BN BO BR BS BT BZ CA CB CE CH CI CL CN CO CR CS CT CZ EN FC FE FG FI FM FR GE GO GR IM IS KR LC LE LI LO LT LU MB MC ME MI MN MO MS MT NA NO NU OG OR OT PA PC PD PE PG PI PN PO PR PT PU PV PZ RA RC RE RG RI RM RN RO SA SI SM SO SP SR SS SV TA TE TN TO TP TR TS TV UD VA VB VC VE VI VR VS VT VV Estero Comune*   CAP*   Frazione Indirizzo* Numero civico 1* Numero civico 2 Numero telefono esercizio* Numero di Fax Vendita Servizi Vendita Telefonia Vendita Altro Possiede il Lotto?* ---- SI NO Fatturato Settimanale Lotto ---- <1000 1000-2000 2000-3000 3000-4000 >4000 euro Vende Gratta e Vinci?* ---- SI NO Fatturato Settimanale Gratta e Vinci ---- <1000 1000-2000 2000-3000 3000-4000 >4000 euro E' un punto gioco Sportivo o Ippico? ---- No Sì, Punto Gioco Sportivo Sì, Punto Gioco Ippico Provider Punto Gioco Sono presenti apparecchi da intrattenimento? ---- SI NO Quantità apparecchi da intrattenimento Provider apparecchi da intrattenimento Distanza dalla Ricevitoria più vicina ---- meno di 100 tra 100 e 200 tra 200 e 300 oltre 300 Levata tabacchi Settimanale (per tabacchi e bar/tabacchi) ---- tra 1000 e 4000 euro tra 4000 e 8000 euro tra 8000 e 12.000 maggiore di 12.000. euro Caffè per settimana (per bar e bar/tabacchi) KG * Campi obbligatori